Questionario anamnestico per Enrico Neri – BMT – Bio Molecular Test Polimetabolico

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Via/Piazza/Corso e numero civico Città Provincia CAP / Codice postale Italia
Data di nascita*
Luogo di nascita*
Codice fiscale*
1) Tipo:
Sesso*
- Donna
- Donna durante il ciclo mestruale
- Donna in gravidanza
- Donna in allattamento
- Donna in menopausa
- Bambina (3-14 anni)
Tipo:
- Uomo
- Uomo oltre 60 anni
- Bambino (3-14 anni)
Altezza (cm)
Peso (Kg)
2) Patologie familiari di rilievo:
- Malattie cardiovascolari
- Neoplasie
- Malattie respiratorie/asma
- Diabete
- Malattie neurologiche
- Malattie autoimmuni
- Nefropatie
- Turbe metaboliche
- Allergie
- Genetiche
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
PATOLOGIE E DISTURBI IN ATTO DEL SOGGETTO (fino a 3 mesi precedenti)
1) Generali
- Anemia
- Neoplasie/Tumori, se si quali?
- Interventi chirurgici?
- Traumi psicologici, se si quali?
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
2) Respiratori:
- Asma
- Sinusiti / riniti
- Raffreddori ricorrenti
- Bronchite cronica
- Malattie virali / infettive
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
3) Cardiovascolari:
- Ipertensione
- Ipotensione
- Ipercolesterolemia / ipertrigliceridemia
- Aterosclerosi
- Brachicardia
- Tachicardia
- Problemi circolatori / varici ...
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
4) Muscolo/Scheletrici:
- Crampi da sforzo / notturni
- Dolori migranti o fissi
- Disturbi articolari
- Artrosi
- Artrite reumatoide
- Osteoporosi
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
5) Renali/Urologici:
- Diuresi scarsa
- Diuresi normale
- Diuresi abbondante
- Cisiti ricorrenti o croniche
- Gotta
- Calcolosi renale
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
6) Maschili:
- Problemi legati all'attività sessuale
- Prostatiti
- Adenoma Prostatico
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
7) Femminili:
- Sindrome premestruale
- Irregolarità mestruale
- Amenorrea
- Calo del desiderio
- Candidosi ricorrente
- Papilloma virus
- Vaginiti
- Fibroma uterino
- Problemi di fertilità
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
8) Endocrini/Metabolici:
- Ipoglicemia
- Iperglicemia
- Diabete
- Carenza ormoni femminili
- Ipertiroidismo
- Ipotiroidismo
- Irsutismo
- Ipersurrenalismo
- Iposurrenalismo
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
9) Gastrointestinali:
- Reflusso gastro-esofageo
- Digestione lenta
- Gastriti
- Ulcera gastrica
- Aria nello stomaco
- Colon irritabile /Coliti
- Diverticolosi
- Diarree frequenti
- Stipsi
- Alternanza stipsi / diarrea
- Pancreatite
- Celiachia
- Gonfiore addominale
- Meteorismo
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
10) Epatobiliari:
- Disfunzione epatica
- Calcolosi Epatica
- Calcolosi cistifellea
- Epatite tipo A
- Epatite tipo B
- Epatite tipo C
- Cirrosi epatica
- Steatosi epatica
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
11) Neurologici:
- Disturbi alimentari (anoressia, bulimia, binge eating disorders)
- Emicranie / Cefalee
- Nevralgie
- Dislessia
- Autismo
- Epilessia
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
12) Dermatologici:
- Dermatite atopica o da contatto
- Eczema
- Psoriasi
- Rosacea
- Micosi
- Herpes zoster
- Acne
- Vitiligine
- Macchie ipermelanocitiche
Altro/Note
Altre patologie familiari di rilievo
Atteggiamento Psicologico / Emozionale
1) Generali
- Stress
- Astenia
- Difficoltà di concentrazione
- Problemi di memoria
- Depressione
- Attacchi di panico
Altro/Note
2) Sfera psico-emotiva
- Collaborativo
- Solitario
- Emotivo
- Ansioso
- Ottimista
- Pessimista
- Introverso
- Estroverso
- Attivo
- Iperattivo
- Pigro
- Attento
- Distratto
- Svogliato
- Incostante
- Equilibrato
- Soggetto a fasi alterne
- Nervoso
- Aggressivo
- Irritabile
Altro/Note
Abitudini alimentari
1) Appetito:
- Inappetenza
- Scarso
- Normale
- Buono
- Insaziabile
2 - A) Numero pasti:
- Colazione
- Pranzo
- Cena
- Spuntino mattutino
- Spuntino pomeridiano
- Spuntino serali
Selezionare risposte
2 - B) Dove consulta i pasti
- Casa
- Fuori casa
Selezionare le risposte
2 - C) Hai risposto fuori casa
- Ristorante
- Mensa
- Fast food
- Take Away - Cibo da asporto
Selezionare le risposte
3) Alimenti maggiormente consumati: assegnare una voce nel menu a tendina in base al consumo settimanale
Pasta/Pane
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Cereali/Riso
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Latticini: Latte, Yogurt, Formaggi
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Carne rossa
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Carne bianca
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Salumi
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Pesce, Molluschi e Crostacei
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Legumi
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Uova
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Verdura
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Frutta
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Dolci
- Nulla
- Poco
- Medio
- Tanto
Altro
4) Stile alimentare:
- Onnivoro
- Onnivoro selettivo
- vegetariano
- Vegano
Altro
5) Quantità di acqua e/o bibite consumata giornalmente e tipologia
- Qualche bicchiere
- 1 litro
- 1,5 litri
- 2 litri
- Acqua minerale naturale
- Acqua oligo minerale
- Acqua minerale gasata
- Acqua depurata
- Acqua da acquedotto
- Bibite gassate
- Succhi di frutta
- Tè
- Caffe; se si quanti al giorno e quale (moka, bar o cialde)?
Tipo di caffe
6) Intolleranze?
- Si
- No
- Non lo so
Quali?
7) Allergie alimentari?
- Si
- No
- Non lo so
Quali?
8) Hai mai fatto diete?
- Si
- No
Abitudini, qualità e stile di vita
1) Stile di vita:
- Sedentario
- Moderatamente attivo
- Attivo
- Molto attivo
2) Tendenza alla sonnolenza:
- Mattutina
- Post-prandiale
- Pomeridiana
- Serale
3) Stanchezza:
- Assenza di stanchezza
- Psichica
- Fisica
- La mattina difficoltà a mettersi in moto al risveglio
- Dopo i pasti
- La sera
- Progressiva
- Continua
- Che diminuisce con l'attività
4) Qualità del sonno:
- Buono
- Difficoltà ad addormentarsi
- Sonno irregolare o irrequieto
- Insonnia
- Risvegli notturni
- Risveglio precoce
5) Utilizzo farmaci:
- Antiffiamatori
- Antiacidi o gastroprotettori
- Contraccettivi orali
- Ormoni
- Tiroidei
- Diuretici
- Beta-bloccanti
- Cortisonici
- Psicofarmaci
- Antibiotici
- Antistaminici
6) Assume integratori?
- Si
- No
Quali?
7) Ha amalgame dentali / impianti?
- Si
- No
Quali?
8) E' esposto ad agenti tossici / chimici / rischio ambientale?
- Si
- No
Quali?
9) Fuma?
- Si
- No
Quanto?
10) Consuma alcolici?
- Si
- No
Quanto?
11) Ha tutte le vaccinazioni?
- Si
- No
- Vaccinazioni Covid 19
Ha mai contratto il Covid 19? Se si quante volte e quando?
Attività fisica
1) Pratica sport?
- Si
- No
2) Intensità:
- Poco
- Moderato
- Intensa
3) Attività prevalente
- Aerobica
- Anaerobica
4) Tipo sport praticato
5) Frequenza:
Quanti giorni alla settimana
Quante ore alla settimana
6) Problemi riscontrati durante l’esercizio
- Fiato corto
- Eccessiva sudorazione
- Tachicardia
- Giramenti di testa
- Svenimento
- Immediato raggiungimento della soglia della fatica
- Difficoltà nel recupero
- Eccessivo dolore durante l?attività
- Difficoltà a mettere massa muscolare
- Crampi
7) Anomalie a carattere fisico e funzionale
- Nessuna anomalia
- Ritenzione idrica diffusa
- Ritenzione idrica localizzata
- Gonfiore agli arti inferiori
- Cellulite
- Strie cutanee / smagliature
- Perdita tono muscolare
- Difficoltà ad aumentare la massa muscolare
- Difficoltà nel perdere peso
- Difficoltà nel recupero del peso
- Peluria eccessiva
- Alopecia
- Calvizia
- Perdita capelli
- Pelle sensibile
- Segni d’invecchiamento cutaneo
Altro
8) Obiettivo del paziente
- Prevenzione
- Supporto all'invecchiamento
- Dimagrimento
- Miglioramento prestazioni sportive
- Risoluzione di problemi o disturbi irrisolti
- Miglioramento stile di vita a 360 gradi
- Supporto allo stile alimentare
Phone
Questo campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.

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