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Questionario anamnestico

Passo 1 di 31

3%

Tipo:*
- Donna
- Donna durante il ciclo mestruale
- Donna in gravidanza
- Donna in allattamento
- Donna in menopausa
- Uomo
- Uomo oltre 60 anni
- Bambino (3-14 anni)

Altezza (cm)
Peso (Kg)

Patologie familiari di rilievo
- Malattie cardiovascolari
- Neoplasie
- Malattie respiratorie/asma
- Diabete
- Malattie neurologiche
- Malattie autoimmuni
- Nefropatie
- Turbe metaboliche
- Allergie
- Genetiche
Altro/Note

PATOLOGIE E DISTURBI IN ATTO (fino a 3 mesi precedenti):
Generali
- Anemia
Se si quali? Specificare nella casella altro
- Neoplasie
Se si quali? Specificare nella casella altro
- Interventi chirurgici
Se si quali? Specificare nella casella altro
- Traumi fisici

PATOLOGIE E DISTURBI IN ATTO (fino a 3 mesi precedenti):
Se si quali? Specificare nella casella altro
- Traumi psicologici
Se si quali? Specificare nella casella altro
- Allergie

PATOLOGIE E DISTURBI IN ATTO (fino a 3 mesi precedenti):
Respiratori
- Asma
- Sinusiti/riniti
- Raffreddori ricorrenti
- Bronchite cronica
- Malattie virali
- Malattie infettive
Altro/Note

PATOLOGIE E DISTURBI IN ATTO (fino a 3 mesi precedenti):
Cardiovascolari
- Ipertensione
- Ipercolesterolemia
- Aterosclerosi
- Brachicardia
- Tachicardia
- Angina
Altro/Note

PATOLOGIE E DISTURBI IN ATTO (fino a 3 mesi precedenti):
Muscolo/Scheletrici
- Crampi da sforzo
- Crampi notturni
- Dolori migranti
- Dolori fissi
- Disturbi articolari
- Artrosi
- Artrite reumatoide
- Osteopenia
- Osteoporosi
Altro/Note

PATOLOGIE E DISTURBI IN ATTO (fino a 3 mesi precedenti):
Renali/Urologici:
- Diuresi scarsa
- Diuresi abbondante
- Cistiti ricorrenti o croniche
- Gotta (calcolo di Acido Urico)
- Calcolosi
Altro/Note

Maschili
- Problemi legati all’attività sessuale
- Prostatiti
- Adenoma Prostatico
Femminili
- Sindrome premestruale
- Irregolarità mestruale
- Amenorrea
- Flusso ritardato
- Flusso anticipato
- Calo del desiderio
- Candidosi ricorrente
- Papilloma virus
- Vaginiti
- Fibroma uterino
- Problemi di fertilità
Altro/Note
Altro/Note

Endocrini/Metabolici
- Ipoglicemia
- Iperglicemia
- Diabete
- Carenze ormoni femminili
- Ipertiroidismo
- Ipotiroidismo
- Irsutismo
- Ipersurrenalismo
- Iposurrenalismo
Altro/Note

Gastrointestinali
- Reflusso gastro-esofageo
- Digestione lenta
- Gastriti
- Ulcera gastrica
- Colon irritabile
- Morbo di Crohn
- Colite
- Diverticolosi
- Diarree frequenti
- Stipsi
- Pancreatite
- Celiachia
Altro/Note

Epatobiliari
- Disfunzione epatica
- Calcolosi Epatica
- Calcolosi biliare
- Epatite tipo A
- Epatite tipo B
- Epatite tipo C
- Cirrosi epatica
- Steatosi epatica
Altro/Note

Neurologici
- Disturbi alimentari (anoressia, bulimia, binge eating disorders)
- Emicranie
- Cefalee
- Nevralgie
- Dislessia
- Autismo
- Epilessia
Altro/Note

Dermatologici
- Dermatite atopica
- Dermatite da contatto
- Dermatosi
- Sclerodermia
- Eczema
- Psoriasi
- Rosacea
- Micosi
- Herpes zoster
- Acne
- Vitiligine
- Macchie ipermelanocitiche
Altro/Note

ATTEGGIAMENTO PSICOLOGICO/EMOZIONALE
Generali
- Stress
- Astenia
- Difficoltà di concentrazione
- Problemi di memoria
- Depressione
- Attacchi di panico
Altro/Note

Sfera psico-emotiva
- Collaborativo
- Solitario
- Emotivo
- Ansioso
- Ottimista
- Pessimista
- Introverso
- Estroverso
- Attivo
- Iperattivo
- Pigro
- Attento
- Distratto
- Svogliato
- Incostante
- Equilibrato
- Soggetto a fasi alterne
- Nervoso
- Aggressivo
- Irritabile

ABITUDINI ALIMENTARI
Appetito
- Inappetenza
- Scarso
- Normale
- Buono
- Insaziabile

Numero pasti
- Colazione
- Pranzo
- Cena
- Spuntino mattutino
- Spuntino pomeridiano
- Spuntino serali

Alimenti maggiormente consumati:
- Pasta/Pane
- Cereali/Riso
- Latticini
- Carne
- Pesce
- Legumi
- Verdura
- Frutta
- Dolci
Altro/Note

Acqua consumata (litri)
Tipologia di acqua consumata:
- Acquedotto/rubinetto
- Depurata/trattata
- Minerale
- Oligominerale
- Minimamente mineralizzata
Specificare marca se in bottiglia

Stile alimentare
- Onnivoro
- Onnivoro selettivo
- Vegetariano
- Vegano
Altro/Note
Intolleranze, se si quali?
Ha mai fatto diete, se si quali?

ABITUDINI, QUALITA’ E STILE DI VITA
Stile di vita
- Sedentario
- Poco attivo
- Moderatamente attivo
- Attivo
- Molto attivo
Tendenza alla sonnolenza
- Mattutina
- Post-prandiale
- Pomeridiana
- Serale

Qualità del sonno
- Buono
- Difficoltà ad addormentarsi
- Sonno irregolare
- Sonno irrequieto
- Insonnia
- Risvegli notturni
- Incubi
- Risveglio precoce

Stanchezza
- Assenza di stanchezza
- Psichica
- Fisica
- La mattina
- Dopo i pasti
- La sera
- Difficoltà a mettersi in moto al risveglio
- Progressiva
- Continua
- Che diminuisce con l’attività

Utilizzo farmaci
- Antinfiammatori
- Antiacidi
- Contraccettivi orali
- Ormoni
- Tiroidei
- Diuretici
- Beta-bloccanti
- Cortisonici
- Psicofarmaci
Altro

Assume integratori?
Se si quali?
Ha amalgame dentali/impianti?
È esposto ad agenti tossici/chimici/rischio ambientale?
Fuma?
Se si quanto
Consuma alcolici?
Se si quanto
Ha tutte le vaccinazioni?
Se no quali?

ATTIVITA’ FISICA
Pratica Sport?
Intensità
Attività prevalente
Tipo sport praticato
Tipo sport praticato
Frequenza
Da quanto tempo viene praticato
Quanti giorni alla settimana
Quante ore alla settimana

Problemi riscontrati durante l’esercizio
- Fiato corto
- Eccessiva sudorazione
- Tachicardia
- Giramenti di testa
- Svenimento
- Immediato raggiungimento della soglia della fatica
- Difficoltà nel recupero
- Eccessivo dolore durante l’attività

ANOMALIE A CARATTERE FISICO E FUNZIONALE
- Nessuna anomalia
- Ritenzione idrica diffusa
- Gonfiore agli arti inferiori
- Cellulite
- Strie cutanee
- Perdita tono muscolare
- Difficoltà ad aumentare la massa muscolare
- Difficoltà nel perdere peso
- Difficoltà nel recupero del peso
- Peluria eccessiva
- Alopecia
- Calvizia
- Pelle sensibile
- Segni d’invecchiamento cutaneo
Altro/Note

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Nome Cognome
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Telefono*
Codice fiscale

Via Iseo, 26, 25030 Erbusco BS
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Telefono: +39 030 7701016

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